附件1 臺北市政府文化局 補助私有地上受保護樹木保育作業申請表 （由申請人填寫） 申請日期 年 月 日
受保護樹木基本資料	申請補助 株數	列管編號/樹種 （請逐株填寫）	（例：編號001樟樹）

每株樹木 座落位置 (行政區里)	臺北市 區 里

樹權人 （同土地所有權人）
申請 類別 （可複選）	□修剪 （例：編號001樟樹） □日常養護 （例：編號001樟樹） □病蟲害防治 （例：編號001樟樹） □外科手術 （例：編號001樟樹） □樹勢扶正 （例：編號001樟樹） □移除，原因□自然死亡□風災傾倒 （例：編號001樟樹） □其他 （請註明施作內容）（例：編號001樟樹）
補助 經費	總經費 （新台幣/元）	申請補助金額 /佔總經費之比例

是否申請其他單位補助款	□否 □是，單位 補助金額 元
申請人基本資料	申請人 （個人、團體或法人組織）	是否為樹木所有人或對土地依法令或契約有管理使用權之人	□否，需檢附委託書 □是

負責人 （限團體、法人組織填寫）	聯絡人

電話/傳真	E-mail

地址
申請人戳記