附件3 ＊者請務必填寫 臺北市受保護樹木樹籍資料表

樹木編號	＊ 位 置 圖
＊樹 種	俗 名

學 名

＊樹 址	區 里 街（路） 段 巷 弄 號

＊樹 高	公尺	＊樹胸徑	公尺	＊樹胸圍	公尺
＊冠 幅	公尺	＊樹 齡	約 歲	植生年	約西元 年
＊權 屬	1.公有： 2.私有：
＊位 置	□1.道路、人行道 □2.公園、綠地 □3.學校 □4.郊山 □5.私有住宅 □6.公共場所 □7.其他：
特 色	□1.珍稀樹種	□2.生態代表性	□3.生物代表性

□4.具地理代表性	□5.區域人文歷史代表性	□6.文化代表性

□7.其他 ：
來 源	□1.原生種 □2.外來種
樹 形	□1.尖錐形 □2.寬錐形 □3.寬展開形 □4.窄柱形 □5.寬柱形 □6.獨特型
生 育 地 (可複選)	□1.水泥、柏油鋪面 □2.草地、土壤鋪面 □3.有建築物影響發育 □4.垃圾雜物堆積 □5.其他：
健 康 度	□1.良好 □ 2.有明顯病蟲害 □3.有明顯人為破壞 □4.其他：
＊樹木生育情狀描述
＊調查日期	年 月 日	＊調查者	審核日期	年 月 日	審核者
＊聯絡方式	電話： 傳真： E-MAIL：
＊ 現 況 照 片 （遠近照片至少各2張）

註：本表請逐株填寫，如不敷使用請自行調整。