臺北市政府104年度職業災害勞工需求問卷調查表(附表5)

親愛的市民朋友您好： (10403)

本府頃接獲勞工保險局通知，知悉您於近日內發生職業災害，在此除深表關懷外，並期望了解您在發生職災後的身體復原情形等，故請您填寫此問卷，俾利本處了解您的問題及需求，適時提供服務及相關資源，倘若您有緊急事項，亦可逕與我們聯繫。

聯繫請洽：臺北市勞動力重建運用處 電話：25598518轉分機6207、6209、6211

地址：10343臺北市大同區迪化街1段21號6樓 傳真電話：25598528

敬祝 平安 健康 臺北市勞動力重建運用處敬上

姓 名	出生年次	民國 年 月 日
性 別	□男 □女	學歷
聯絡電話	婚姻狀況	□未婚 □已婚 □離婚
職災發生時間	年 月 日	發生原因	□執行業務□上下班交通事故
職災類別/受傷部位及狀況說明	職災類別:□受傷□失能□職業病 □頭/頸 □顏面 □手掌/指□手臂□脊椎□腳掌/指□小腿□大腿 □其他­­­­­­­­­­­___________

一、請問您目前醫療狀況?

□完全復原 □門診追蹤治療/復健中 □住院治療

請問您目前之就業狀況？

□已復工 □原事業單位 □新事業單位

□未復工 □仍在職，請公傷病假中

□勞資爭議中，未能順利復職

□暫無工作意願

□參加職訓中

□請領失業給付中

□已離職，待業求職中

三、請問您是否持有身心障礙證明(手冊)?

□有 障別： 障，□輕度 □中度 □重度 □ 極重度

□無 原因：□不需要 □ 鑑定中 □ 未申請鑑定 □ 已鑑定未通過

□其他

四、請問您是否發生勞資爭議等狀況? □無（續答第5題） □有(以下請續填)

□已協調並結束爭議 □協調處理中 □尚未處理

五、請問您是否申請以下相關補助?

□勞保職災傷病給付 □勞保職災失能給付 □身心障礙者生活補助

□縣（市）府職災慰助金 □社會局/處（區公所）急難救助 □其他：

六、請問您需要那些協助?

□無需服務

□需服務 □提供勞保、勞資爭議調解等法律諮詢 □協助申請急難救助

□提供就業機會，重返職場 □提供職訓，培養一技之長

□提供創業資訊 □提供心理諮商

□申請看護或提供身心障礙者補助資訊

□其他 (可複選)

本人： □同意 □不同意

由臺北市勞動力重建運用處提供暨轉介相關單位提供服務，並將本人資料供其聯繫使用。