臺北市就業服務處個案管理轉介表 (附表6)

姓名	出生日期	民國 年 月 日
身分證統一編號	教育程度	□畢業□肄業
通訊地址
聯絡電話	行動電話
轉介身份別	□生活扶助戶中有工作能力者 □獨力負擔家計者 □中高齡者 □長期失業者 □原住民 □代賑工 □學習障礙者(障別:__________) □身心障礙者 (障別:__________，身心障礙手冊：□有 □無) □更生保護人(罪名:__________；毒品嚴重性：______級) □其他經中央主管機關認為有必要者：(ex:AIDS患者、家暴、高風險、自殺個案)
「就業前準備」評估指標 (本欄由轉介人員詢問後予以勾選)	為使個案了解於服務過程其所應扮演的角色及立場，請轉介人員就下列簡易評估問項詢問個案。

□我有足夠的體力與穩定的精神狀況可以勝任全職或部份工時的工作。

□為了覓得工作，我會尋求資源分擔家庭照顧問題。

□為了覓得工作，我願意與就服中心個管員共同合作，體認自己應負擔的角色及工作，並積極配合。

□當我的能力不符合當今就業市場的需求時，我願意與就服中心個管員一同努力，修正期待。

□在我過去的經驗裡，我對求職管道或方法的運用非常薄弱，自己找工作對我來說是一件困難的事情。
轉介單位評估個案就業意願與能力等	1.最近1次找工作之時間？	____年____月

2.今年找過幾次工作？	____次

3.透過何種管道找工作？

4.曾經找尋之工作類型？

5.欲找尋何種工作類型？

6.具備何種專長或技能？	1._____ 2.______3.______
其他訊息 (必填) 綜合評估暨建議(必填，建議至少應包含右列訊息)	本案是否為貴單位服務中個案：□是：開案人員為_________ □否 請提供「個案服務紀錄摘要」共______張。 求助期待：□職業介紹□就業諮詢□職業心理測驗□職訓諮詢 □政府短期安置措施□創業諮詢□其他__________ ㄧ、家庭狀況(家庭成員、是否有家庭照顧問題或負擔)： 二、社區或家庭支持系統： 三、經濟狀況(目前收入來源、是否有社福經濟補助或負債等)： 單位戳章 四、其他 ：
轉介單位〈全銜〉：	轉介人員：
電 話：	轉介日期：	年 月 日
地址:

註1：本轉介案共有附件_______張(不含本轉介表)。

註2：請填妥轉介表後，傳真至本處個管站承辦人黃瓊玉小姐，FAX：（02）2930-1231，並以電話確認收件。如有任何問題，請來電2930-2696分機12黃瓊玉。