臺北市消防人員安全濟助金申請表
服務機關單位	申請日期	年 月 日
申 請 人 職稱	申 請 人姓名	(簽章)
生日	年 月 日	性別
住址
單位主管	(核章)
申請事由(發生經過情形)	檢送附件
醫院住院診斷證明書、殘廢證明書或死亡證明書正本 份。 查案報告書。 身分證明文件。 未（已）請領其他濟助金切結書。 其他經本會要求提供之資料（出入登記簿、工作紀錄等）。
審查 意見	本案經核合於臺北市消防人員安全濟助金管理作業要點第 點第 項第 款第 目規定，擬先行撥發濟助金新臺幣 元，並補提請臺北市消防人員安全濟助金管理委員會會議追認，請 核示。
督察室	局長 （主任 委員） 批示
秘書室（出納）

人事室

會計室

附註：消防人員得於出院後三個月內，填具本表，向服務單位提出申請，並由服務單位轉送臺北市政府消防局（督察室）申請濟助；同一消防人員就同一事故，以申請一次為限；領有其他同性質濟助金者，僅發給不足本會核定濟助金之差額，已達核定濟助金者，不再發給。