附件1 年度臺北市街貓友善照護行動方案（TCCP）補助申請表暨企劃書

一、申請團體 (請檢附資格文件於企劃書後)
1.名稱： 2.地址： 3.電話：
二、申請理事長/負責人
1.姓名： 2.地址： 3.電話：
身分證正反面影本黏貼處	身分證正反面影本黏貼處
三、計畫目的
四、計畫辦理方式【附每月辦理期程表或甘梯圖】
五、預期成效
六、實施時間
民國 年 月 日 至 民國 年 月 日
七、實施範圍(請檢附機關學校首長、社區委員會或里長同意書於企劃書後)
臺北市 區 里 路/社區
八、街貓數量預估
九、預定申請數量
公貓：	母貓：
十、配合之獸醫診療機構(請檢附獸醫診療機構合作同意書)
1.名稱： 2.電話： 3.地址：
十一、請款欄(請檢附帳戶存摺影本)
團體帳戶： 銀行/郵局 分行/支局 戶名： 帳號：
十二、有意願經本處受訓認證之志工名單（填寫欄位不足者，請自行增加欄位）
姓名： 身分證字號： 電話：
姓名： 身分證字號： 電話：
姓名： 身分證字號： 電話：
姓名： 身分證字號： 電話：
姓名： 身分證字號： 電話：
姓名： 身分證字號： 電話：
十三、檢附合格登記動物保護相關財團或社團法人資格證明書，機關學校首長、社區委員會或里長同意書，獸醫診療機構合作同意書，帳戶存摺影本

負責人簽章： 填表日期： 年 月 日