臺北市家犬貓絕育補助款申請證明書 附件1

基本資料欄（須與寵物登記網資料相符）	申請人	姓名	身分證字號

住 址	戶籍地	臺北市 區 路/街 段 巷 弄 號 樓之

現居地	市/縣 區/市/鄉/鎮 路/街 段 巷 弄 號之 樓之 （□同戶籍地請勾選）

電話	（宅）	（公）	（行動電話）

動 物	類別	□家犬 □家貓	性別 □公 □母	名字:

晶片號碼	狂犬病 牌證號碼

登記機構	注射醫院

登記日期	年 月 日	注射日期	年 月 日
＊絕育證明欄	施術單位	名稱	開業執照 字號

負責人	執業執照 字號

電話	(醫院) (傳真) (行動電話)

手術	手術名稱	□睪丸摘除 □子宮卵巢摘除	施術獸醫師簽名或蓋章：

病歷號碼

施術日期

憑證欄	申請人身分證正面影本處 （身分證戶籍地為臺北市才可申請）	申請人身分證反面影本處 （身分證戶籍地為臺北市才可申請）
請款欄	申請人「本人」帳戶：□ 銀行 分行 □郵局(14碼) 戶名： ，帳號 __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ ▓本處得派員實地查核申請案件之實際情況，申請人不得藉故規避、妨礙或拒絕查核。
切結欄	以上各欄所填寫資料及檢附文件之內容，如有不實情事，本人願擔負一切法律責任。 此 致 臺北市動物保護處 申請人（簽名或蓋章）： 年 月 日
審核欄	□核符規定，同意補助。 □申請資格不符，原件檢還。	審核人	審核人	審核人

申請書寄送地址: 11048臺北市信義區吳興街600巷109號 臺北市動物保護處收