附件一

臺北市政府衛生局補助舉辦國際學術會議申請表

填表日期： 年 月 日

申請機構
會議名稱	中文： 英文：
會議起訖時間
會議場所
邀請參加人數	國內： 人 國外： 人
總人數	人
講員人數	國內： 人 國外： 人
講員總人數	人
發表論文篇數	國內： 篇 國外： 篇 合計： 篇
出席國家名稱、數目	國名： 數目： 國
申請補助項目、金額 (請依優先次序詳列之)	(一)、 金額： (二)、 金額： (三)、 金額： (四)、 金額： (五)、 金額： (六)、 金額：
以前是否曾舉辦此項會議 本局補助金額	□是 □否 金額： 時間： 地點： 總人數： 人
本項會議是否獲(申請)其他機關補助，請列舉補助機關、金額	(一)、 金額： (二) 、 金額： (三) 、 金額： (四) 、 金額： 已籌得補助總額：
聯絡人	姓名： 電話： 地址：□□□
國際學術會議 所屬研究領域

1.本表請隨文附送。

2.請另隨文附送會議計畫書1份及其他規定必要文件 (立案證明文件影本或與其他國外組織合辦之證明文件) 。

3.請檢附會議國內外出席講員名單。