(一式3份)

臺北市錄影節目帶業 □變更 □補發 許可申請書
申請事業名稱(原)： 負 責 人 (原)： 地 址(原)： 公司電話：	(蓋原負責人印鑑章)	(蓋原公司印鑑章)
變 更 事 項	變更內容
□ 事業名稱/組織	新： (蓋章)
□ 事業負責人	新： （蓋章） 負責人為法人代表者，請詳填該法人名稱： ______________________________________________________ 戶籍地址： 是否具公務人員及學生身分 □ 是 □ 否
□ 事業資本額	原資本額：新臺幣 增加資本額：新臺幣 減少資本額：新臺幣 變更後資本額(實收)：新臺幣
□ 事業地址	新：
□ 遺失 □ 變更印鑑	□ 遺失許可證 □ 遺失登記印鑑 □ 遺失負責人印鑑 □ 變更公司印鑑 □ 變更負責人印鑑
檢 附 文 件	（須載明各文件名稱）
代 辦 人	姓名： 電話： 手機：
申 請 日 期	中華民國 年 月 日
備註	事業名稱、組織、負責人或經營業務有變更者，應於變更後15日內申請換發許可證；其地址、資本額有變更者，應於變更後15日內申請變更登記。 變更事業名稱/組織、負責人者，須繳納規費新臺幣1500元整(郵政劃撥：戶名：文化部影視及流行音樂產業局，帳號：50229363)。