(一式3份)

臺北市錄影節目帶業註銷許可證申請書
事業名稱	(蓋章處)
事業地址
負責人	(簽章)	戶 籍 地 址
實收資本額	新臺幣
組織型態	□ 公司 □ 行號 □財團(社)法人
註銷原因	□公司結束營業 □公司結束錄影節目帶業務
檢附文件	（須載明各文件名稱）
代 辦 人	姓名： 電話： 手機：
申請日期	中 華 民 國 年 月 日
備註	原許可證遺失者，應檢附聲明作廢報紙，內容須含原許可證字號、組織名稱及負責人姓名。