附表四

戶籍所屬學區學校： 國民中小學 申請日期： 年 月 日
適齡國民 姓名	性 別	□男 □女
出生日期	年 月 日	國民身分證統一編號
戶籍地址	市 區 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 街
通訊地址	市 區 里 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 縣 街
目前就學 情 形	□（ ）幼兒園 □無 □（ ）早療中心 □（ ）發展中心
父母或監護人姓名	國民身分證 統一編號
連絡電話	住家： 辦公室： 手機：
申請暫緩入學期間	○○○ 年九月一日 至○○○年六月三十日	追蹤入學日期	○○○ 年 ○ 月○ 日
繳交資料	詳如審查及作業原則應備資料 資料完整 □資料不完整需補件
申請人 （如父母共同代理，兩人皆須簽章）	與學生 關係	連絡電話
備 註	一、依據「強迫入學條例」及其施行細則；暨「特殊教育法」及其施 行細則有關條文辦理。 二、須檢附公立醫療機構鑑定證明。 三、得以身心障礙證明(手冊)正反面影本代替醫療機構鑑定證明。

臺北市國民中小學身心障礙適齡國民暫緩入學申請書