附表六

臺北市________區 強迫入學委員會書面警告書

中華民國 年 月 日

字第 號

受警告人
國民身分證統一編號
姓名	性別	□男□女	年齡
住址	電話
主 旨
查 貴子弟________________ 經本會於____年____月____日開立勸告書 □已達入學年齡 返校就讀 申請入學 □轉出未轉入 □中途輟學或長期缺課，雖經勸告，仍未 已違反強迫入學條例，依法給予書面警告，請 臺端於本警告書送達之日起〇日內，送貴子弟 上學；否則依強迫入學條例第九條規定，處以新臺幣三百元之罰鍰。如未遵限入學，得連續 處罰至入學為止，或依行政執行法第30條辦理。
附 註
一、不服本書面警告書者，得於本警告書送達之日起一週內，向本委員會提起申訴。 二、本警告書以掛號郵寄送達受警告人。
臺北市_______區 強迫入學委員會 （強迫入學委員會戳章） 中 華 民 國 年 月 日

本警告書一式四聯：第一聯受警告人收執、第二聯送市政府教育局、第三聯送所屬學區學校、第四聯委員會留存。