附表九 臺北市 區強迫入學委員會應入學未入學家庭訪視紀錄表

填表者姓名:___________ 填表者單位與職稱:__________________________ 訪視日期:___年___月___日

學生姓名	性別	國民身分證統一編號	生日
戶籍地址	電話
學生現居地址	電話
應入學學校	應就讀班級	導師	主要照顧者
父親姓名	聯絡電話	現居地址	同上戶籍地 同上學生現居地址 另居：
母親姓名	聯絡電話	現居地址	同上戶籍地 同上學生現居地址 另居：
父母婚姻狀況	□維持中 □離婚 □喪偶(夫亡、妻亡) □父母雙亡 □未婚
父母生活狀況	□同居 □分居 □狀況不明
監護人	與案主關係	聯繫方式	電話: 地址:
未入學原因	個人因素 □肢體殘障 □智能不足 □精神或心理疾病 □因學生外型瘦弱家長希望暫緩入學 □生活作息不正常 □其他 家庭因素 □父(母)或監護人去世 □居家交通不便 □父(母)或監護人失蹤 □父(母)或監護人重殘或疾病 □其他家庭因素 □父(母)或監護人離婚或分居 □父(母)或監護人管教失當 □父(母)或監護人虐待或傷害 □受父(母)或監護人職業或不良生活習性影響 □親屬失和 □須照顧家人 □家長教育理念 □經濟因素(如:舉家躲債、無法負擔學費) □宗教因素 □家長生涯、職涯規劃影響 三、學校因素 □對學校生活不感興趣 □人際關係 其他因素 □其他非前述原因:____________________________________________________________
與學生訪談摘要	□有見到學生本人 □沒有見到學生本人 其他說明:
與家長訪談摘要	告知受教育是國民應盡之義務，依強迫入學條例規定，應入學而未入學，經書面勸告及警告仍不復學，將依法處罰鍰處分。 其他訪談摘要:
建議欄
‧此訪視表請併送學校、教育局(處)、強迫入學委員會存查 受訪者簽名: 填表者簽名:

‧如個案有兒少保或高風險事項應再進行關懷e起來通報