附件二之2

臺北市政府原住民族事務委員會原住民兒童托育補助申領/審核清冊 □ 學年度第一學期

□ 學年度第二 學期

編 號	申請人及收托幼兒園/保母申領	該管轄之區公所初審	原民會核定	備註 (請註記 扣除其他同性質補助名稱)

申請人 (簽名/蓋章）	受補助 兒童姓名	關係	就托期間	每月收托費用	扣除其他同性質補助	申請補助金額	一般申請	一般申請之 初審結果	本會核定函申請	核准補助金額	同意	不同意

核准補助金額	原因

申領補 助月數

月 日至 月 日止	□是 □否	□通過 □不通過	□是 □否

計 月 日

月 日至 月 日止	□是 □否	□通過 □不通過	□是 □否

計 月 日

月 日至 月 日止	□是 □否	□通過 □不通過	□是 □否

計 月 日

月 日至 月 日止	□是 □否	□通過 □不通過	□是 □否

計 月 日

月 日至 月 日止	□是 □否	□通過 □不通過	□是 □否

計 月 日

計 月 日

總計 申領兒童數	總計 申領補助金額	總計核准補助金額	總計：

機構承辦人/保母簽章	原住民服務員簽章	承辦人簽章：

註1：本表為撥付補助款項之重要依據，請確實填寫，儒本表有不敷使用，請自行影印 本表共計 頁，本頁為第 頁

註2：總計請填寫於後最後1頁。