附件四、請款公函

函

□公立 □幼兒園

□課後照顧服務中心

□私立 □保母

_____________________________________ □托嬰中心

(請填寫機構名或保母姓名)

受文者：臺北市 區公所

發文日期：

發文字號：

主旨：為申請 104 年度臺北市政府原住民族事務委員會原住民兒童托育補助1案，請 查照。

說明：

本次申領補助期間為：

□第一學期( 年 月 日至 年 月 日)

□第二學期( 年 月 日至 年 月 日)

二、本次申領補助兒童計 名，申領補助款總計新臺幣 萬 仟__佰 拾 元整。

三、隨函檢附

1.申領核定清冊1份。

2.申請表件計 件。

(請機構負責人或主管、保母簽章)