附件六

臺北市政府原住民族事務委員會104年度原住民兒童托育補助計畫(以核定函申請者)

申請人	姓名	身分證字號	出生年月日	性別	身分別	核定函

□非原住民□山地原住民 □平地原住民 族	__年__ 月__日北市原社福字第______號函 有效期限為__年__月__日至__年__月__日止

戶籍地址

通訊地址

聯絡電話	申請 類別	□依據有效期限內之核定函申請 □遺失有效期限內之核定函 □有新事實及主管機關認可之佐證資料等重新審定
核定兒童	姓名	身分證字號	出生年月日	性別	年級/班別	本學期 在學/就托日期	申請補助金額

__年__月__日至 __年__月__日止

__年__月__日至 __年__月__日止

__年__月__日至 __年__月__日止

__年__月__日至 __年__月__日止

__年__月__日至 __年__月__日止

申請兒童共計：＿＿＿＿人 補助金額共計_____________元整
(申請人/收托機構/居家式服務提供者(保母)勾選並簽名確認) 申請日期：_____年_____月____日
申請人	□設籍並實際居住 □未設籍	其他政府同性質補助申領與否	□未領有其他政府同性質補助 □弱勢家庭托育補助 □危機家庭托育補助 □5歲幼兒童免學費教育計畫 □就業者家庭部份托育補助 □原住民族委員會辦理原住民 幼兒就讀幼兒園補助作業要 點 □其他 已領取/申請金額_________元 申請人簽名：_____________	收托機構或居家服務提供者簽章	□申請人全戶之戶籍資料 □在學/就托證明 □本會有效期限核定函影本 □收托機構/保母金融帳戶影本 □本計畫之附件三申領清冊 □其他相關文件： 收托機構承辦人/保母簽名：
就托兒童	□設籍並實際居住 □未設籍

區公所審核	居住狀況

不定期訪視之日期____年____月____日 □上午 □下午 □晚上 或請申請人繳交居住證明相關資料	□現居住本市______區。 □原居住本市______區，於____年___月___日遷入本市______區。 □未居住本市，並於____年____月____日遷出本市。 □未居住本市，查無此人。 □繳交居住證明之資料：____________________________。

審核結果 □符合 □不符合，原因：

兒童姓名	核准補助金額	核准補助金額總計	補助期間

月 日至 月 日計 月 日

月 日至 月 日計 月 日

月 日至 月 日計 月 日

承辦人	課長	主任秘書	區長
原民會審定	□同意	□不同意，原因

承辦人	組長	主任秘書	主任委員

(本表請務必填妥，並為審查之重要依據)