附件一 臺北市高級中等以下學校及幼兒園

辦理教育創新與實驗計畫申請表

計畫類別	□創新實驗 □創新課程 □創新教學 □創新研究 □創新行政
計畫名稱
計畫執行期限	民國 年 月 日至民國 年 月 日
計畫人員	成員	服務學校	職稱	姓名	聯絡電話

計畫主持人

成員1

成員2

成員3

成員4
內容摘要	（簡述計畫緣起、內容及預期效益，以500字為原則）
申請補助金額及運用情形	（說明本計畫申請補助金額及運用情形）
申請特聘教師駐校(園)服務情形	（說明本計畫有無申請特聘教師、特聘教師選用及服務內容）
申請日期	民國 年 月 日
計畫主持人簽名	承辦人核章	單位主管核章	校長核章
附註 依據「臺北市高級中等以下學校及幼兒園辦理教育創新與實驗計畫獎助要點」。 二、請詳細填妥相關資料，如有不齊全者，退回不予受理。 三、本表計畫人員欄位不足部分可自行增列。