土地永久使用同意書

茲為本人所有位於臺北市○○區○○段○○小段○○地號之土地，依據「臺北市未完成公共設施之建築基地申請建築執照出入通路之處理原則」，同意供○○建字第○○號建照工程闢建道路及排水系統，特立具同意事項如下：

無償提供前揭土地供道路及排水系統用地使用，同意使用範圍如所附地籍圖之標示範圍。

於闢建道路及排水系統用地範圍內之地上物，本人無條件配合拆除，且不要求任何補償。

闢建完成之柏油路面及排水系統，均屬臺北市政府所有，臺北市政府並得為必要之改善或養護；本人不得任意毀損，亦不得設置障礙物或蓄意阻擾特定及不特定人士通行、使用，若有違反，願無條件即刻自行拆除，並回復供公眾通行之使用狀態。

本人倘有隱瞞本同意書或於前揭土地設定他項權利，或訂有租約，或以虛偽意思表示等損及臺北市政府或第三人權益情事，願負損害賠償及相關法律責任。

恐口說無憑，特立此同意書為據，如有虛偽不實，願負法律上責任。

此致

臺北市政府

立同意書人：姓 名：

身分證字號：

地 址：

聯 絡 電 話：

認 證 人：姓 名：

身分證字號：

地 址：

聯 絡 電 話：

備註：1.本同意書每一權利人出具乙紙，不得合併填寫。

2.本同意書需附地籍圖，並於圖上明確標示同意使用範圍。

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