附件1 臺北市政府田園基地認養申請書

申請日期：___年__月__日

田園基地：

（一）名稱：

（二）位置： 區 路 號

（三）面積： 平方公尺

（四）管理機關：

二、認養單位：○○○○○○

（一）單位屬性：□法人□非法人團體□ _____里辦公處

（二）代表人：○○○（職稱○○）；代表人電話：__________

（三）聯絡電話：○○○○○○

（四）聯絡地址：○○○○○○○

（五）成員：○○人

三、認養期間由民國___年___月___日起至民國___年___月___

日止

四、○○○○○及成員都已清楚閱讀及同意遵守「臺北市政府田園基地認養管理作業要點」規定，申請書件所載內容如有異動者，認養單位應將異動情形以書面送交田園基地管理機關備查。

檢附文件：

認養申請書(□法人證明文件影本□非法人團體證明文件影本□里長證明文件)

□計畫書

以上內容經確認無誤_________________(代表人簽章)

(簽署完成後請將申請書及計畫書掃描上傳，掃描文件視同與正本相符，必要時田園基地管理機關得請認養單位提出證明文件據以確認身分條件，如有不實應自行負擔法律責任。)