（縣）市私立 學校

學年度第 學期設籍臺北市學生學雜費補助印領清冊

編號	科別	年級	班別	姓名	學籍核准文號	金額	學生（簽）章	備註 （新申請或轉學 請註明）
01	年 月 日 市 字 第 號	六千元整
02	年 月 日 市 字 第 號	六千元整
03	年 月 日 市 字 第 號	六千元整
04	年 月 日 市 字 第 號	六千元整
05	年 月 日 市 字 第 號	六千元整
06	年 月 日 市 字 第 號	六千元整
07	年 月 日 市 字 第 號	六千元整
08	年 月 日 市 字 第 號	六千元整
09	年 月 日 市 字 第 號	六千元整
10	年 月 日 市 字 第 號	六千元整
11	年 月 日 市 字 第 號	六千元整
12	年 月 日 市 字 第 號	六千元整
13	年 月 日 市 字 第 號	六千元整
14	年 月 日 市 字 第 號	六千元整
15	年 月 日 市 字 第 號	六千元整
小計	人	元
合計	人	元

會計主任 出 納 單位主管 承 辦 人 校 長