臺北市政府原住民族事務委員會 104年度原住民家庭資訊服務申請書

申 請 人 基 本 資 料	姓名	族別	出生 年月日	性別

身分證字號	福利人口別	□低收入戶□ 中低收入戶 □一般

戶籍地址

居住地址	同上

聯絡電話	市內：	是否同意接受本會訊息服務	□同意 (□經由手機□經由 e-mail)

手機：

e-mail	□不同意
家庭成員基本資料	姓 名	稱謂	年齡	職業	每月工作收入	是否共同居住	是否為列計人口數

是	否

□是 □否

□是 □否

□是 □否

□是 □否

□是 □否
本人已詳細閱讀並了解申請內容，對於上述所填各項資料及所附文件保證均為真實，且知悉提供不實資料及違反相關法令之後果，若有可歸責於己之事由，除應繳回所領補助金額，並自負一切法律責任。 此致 臺北市政府原住民族事務委員會 申請人簽章_______________申請日期： 年 月 日
區公所審查	□應計算全戶人口戶籍資料，且戶內人口為學生身分者，有註記原住民身分。 □全戶人口財稅及所得證明文件。 □戶內人口有學生身分者，附有學生證正反面影本(須蓋有當學期學校註冊章，國中小免附) □合法廠商開立之統一發票，並詳列商品名稱及購買金額明細。 □申請人之金融存款簿封面影本。 □申請人扶養親屬證明文件。 □低收入戶或中低收入戶卡影本。 □其他檢附或佐證明文件：居住情形 □符合 □不符合

家庭總收入(A)	家庭總人口數(B)	每人每月平均收入 (A÷B÷12)	補助標準

□未超過 □超過	本市消費支出80%(新台 幣21,337元整)

□符合，補助金額新臺幣 元整	□不符合，原因：

承辦人 課長 主任秘書 區長
原民會核定	□符合，補助金額新臺幣 元整	□不符合，原因：

承辦人 組長 主任秘書 主任委員

注意事項(申請人應詳予閱覽)

一、依據社會救助法第5條規定，應計算全戶人口範圍為(一)配偶；(二)直系血親；(三)同一戶籍或共同生活之其他直系血親；(五)前三款以外，認列綜合所得稅扶養親屬免稅額之納稅義務人。

二、申請人有義務提供本項補助審核所需相關資料。

三、申請人應提供財政部臺北市國稅局及稅捐稽徵處全戶最近年度綜合所得稅各類所得資料清單(另軍人需附薪資證明，若有扶養親屬，請檢附扶養親屬證明文件)，以供審核。

四、本項補助標準為全家人口家庭總收入平均每人每月未達消費支出80%。

五、本項補助應符合戶內人口皆未領取其他政府機關或公營事業單位之同性質補助，

始得予以補助。