附件三

臺北市政府原住民族事務委員會

104年度原住民裝置假牙補助計畫申請表

申 請 人 基 本 資 料	姓名	性別	□男 □女	出生年月日	年 月 日

身分證 統一編號	族別	連絡 電話	家用： 手機：

戶籍地址	臺北市 區 路(街) 段 巷 弄 號 樓之

通訊地址	□同戶籍地址 □另列如右：

身分別	□設籍並實際居住本市年滿55歲以上原住民，且經「醫師評估有嚴重影響咀嚼功能需製作假牙贗復者」。 ※另本市60歲以上低收入戶或65歲以上中低收入戶請逕向社會局申請，不得與本計畫併領。
申請須知	首次申請者，將第1次申請應備文件送至會內，經審結果將另函通知；另符合資格者於1個月內進行治療，待診治療程結束後7日內，將第2次申請應備齊文件送至會內辦理核銷。

□第1次申請應備文件 (資格審查)	□本表(申請表) □身分證正反面影本 □戶籍資料 □診治計畫書 □本市合法立案之醫療院所之相關立案證明資料影本

□第2次申請應備文件 (核撥經費)	□本表(申請表) □本會核定函影本 □本市合法立案之醫療院所之正本收據 □本計畫附件四之印領清單
身分證正面影本黏貼處	身分證反面影本黏貼處

切 結 書	本人 茲申請臺北市政府原住民族事務委員會104年度原住民裝置假牙補助計畫，並已充分了解並符合本計畫申請補助對象資格規定。 本人上述所填各項資料及所附文件均完全屬實；如經查證以詐欺或其他不正當行為或虛偽之證明申請補助費用者，應負一切法律責任，並返還已支付之補助經費，特此切結。 （如為代理申請，代理人應將表內事項詳細告知申請人） 此致 臺北市政府原住民族事務委員會 申請人（或代理人）簽章： 申請日期： 年 月 日
代理人基本資料	姓名： 身分證統一編號： 電話： 手機： 與申請人關係： 通訊地址： 市 區 路(街) 段 巷 弄 號 樓之
本市合法立案之醫療院所(全名)：
本會 審查結果	□通過

□不通過，理由：
本會核章	承辦人：	單位主管：	機關首長：

※本(申請表)表請申請人或符合資格者確實填寫，並備齊應檢附之資料後，再送至本會，俾利依規定辦理。

※符合資格者待診療程序完成後，請於7日內將第2次申請應備文件送至本會。