附件1 104年度申請補助辦理老人活動據點方案實施計畫

申請應備文件自我檢查表

一般性補助老人活動據點 □ 附件1 計畫申請表 □ 附件2-1 申請經費補助計畫書 □ 附件3-1補助班級課程表 □ 附件3-2補助講座主題規劃表 □ 附件4 經費概算書 □ 附件5申請經費切結書 □ 合法使用場地之證明文件 □ 法人登記證書、團體立案證書影本 □ 章程影本及理(董)監事名冊 □ 自籌款證明（2個月內存款證明） □ 年度預決算經主管機關審核備查函影本 □ 場地照片至少8張	政策性補助老人活動據點 (未申請兼職人事費) □ 附件1 計畫申請表 □ 附件2-1 申請經費補助計畫書 □ 附件3-1補助班級課程表 □ 附件3-2補助講座主題規劃表 □ 附件3-3定點共餐名冊 □ 附件4 經費概算書 □ 附件5申請經費切結書 □ 合法使用場地之證明文件 □ 法人登記證書、團體立案證書影本 □ 章程影本及理(董)監事名冊 □ 自籌款證明（2個月內存款證明） □ 年度預決算經主管機關審核備查函影本 □ 場地照片至少8張	政策性補助老人活動據點 (申請兼職人事費) □ 附件1 計畫申請表 □ 附件2-1 申請經費補助計畫書 □ 附件3-1補助班級課程表 □ 附件3-2補助講座主題規劃表 □ 附件3-3定點共餐名冊 □ 附件4 經費概算書 □ 附件5申請經費切結書 □ 附件6 兼職人事簡歷及服務時數規劃表 □ 合法使用場地之證明文件 □ 法人登記證書、團體立案證書影本 □ 章程影本及理(董)監事名冊 □ 自籌款證明（2個月內存款證明） □ 年度預決算經主管機關審核備查函影本 □ 場地照片至少8張
據點創新提案 □ 附件1 計畫申請表 □ 附件2-2 創新提案計畫書 □ 附件4 經費概算書 □ 法人登記證書、團體立案證書影本 □ 章程影本及理(董)監事名冊	旗艦型校園據點 □ 附件1 計畫申請表 □ 附件2-3 校園申請旗艦型據點計畫書 □ 附件3-1補助班級課程表 □ 附件3-2補助講座主題規劃表 □ 附件3-3定點共餐名冊 □ 附件4 經費概算書 □ (公立)函詢主管機關意見之公文影本 □ (私立)法人登記證書、團體立案證書影本 □ (私立)章程影本及理(董)監事名冊 □ (私立)自籌款證明（2個月內存款證明）

附件1

臺北市政府社會局104年度

補助辦理老人活動據點方案實施計畫申請表

申 請 單 位 資 料	單位名稱

立案日期及文號

登記地址

通訊地址

統一編號

聯絡人姓名、 職稱	電話

傳真

手機
計 畫 內 容	活動方案名稱

內容概要

辦理時間	參加對象

實施地點(地址)

參加人數	(每月)	受益人次	(每月)

預期效益
經費運用情形	計畫總經費 （以下2欄加總等於本欄）

政府補助經費

單位自籌經費
團體圖記	負責人 簽章