附件2-2

（單位名稱） 申請臺北市政府社會局104年度

老人活動據點方案補助創新提案計畫書

一、計畫名稱：

二、目的：

三、辦理單位：

四、完成時間與期程：

（請述明該計畫開始進行及完成時間，若該計畫可分為多個階段，請詳述）

五、實施或辦理地點：

（請詳述計畫實施或辦理地點，並儘可能佐以圖示或照片說明）

七、方案內容：

（一）簡述據點目前況並詳述本提案的原因與目的。

（二）請比較據點現況與本提案執行後之差異，並敘述本創新提案對於據點未來發展之幫助。

（三）本提案的執行方式，如空間改造建議以圖示表示；形象經營需提出具體方式；創新服務需詳述創新服務計畫，包含服務對象、執行頻率等。

八、經費概算：

（如附件4：經費概算書）

九、預期效益與影響：

（預期效益請填寫預計受益人數及人次，另註明60歲以上長者預期服務效益）

註：本計畫書僅為參考，申請單位可以所提計畫之性質、特性自行擬定，惟內容應包含目的、時間（期程）、地點、服務對象、數量、執行方式、效益、收費標準等項