附件5

切結書

【單 位 名 稱】確實同意將所擁有(借用、租借或租賃)之位於臺北市 區 路 段 巷 弄 號

樓之建築物，於申請計畫中所列之辦理期間及開放時段，確實開放予老人使用該場地及相關設備設施，並依貴局「104年補助辦理老人活動據點方案實施計畫」相關規定辦理。如未能履行，願繳還臺北市政府社會局104年度補助本單位辦理老人活動據點方案總經費。

此致

臺北市政府社會局

切結單位： (請加蓋單位圖記)

(申請單位)

負 責 人：	(請加蓋印信)

中 華 民 國 年 月 日