附件9

臺北市政府社會局104年度補助辦理老人活動據點方案

月活動執行效益表

受補助單位
方案名稱
活動對象
場地開放時間 （活動辦理時間）	活動內容
定點共餐	男	女	合計

人	人次	人	人次	人	人次

服務情形	男	女	合計

人	人次	人	人次	人	人次

備註說明

*服務人次為每人活動參與次數之總合

填妥後，請於每月5日前以傳真方式送達本局老人福利科，傳真（02）2725-5179或以電子郵件逕寄各轄區承辦人。

填表人：

聯絡電話：

填表日期： 104年 月 日