附件10-1 臺北市老人活動據點

滿意度調查問卷

親愛的長輩您好：

很感謝您願意撥空參與我們所舉辦的各項活動，我們希望藉著滿意度的調查，協助我們修改未來的活動內容，也能更清楚長輩的需要，煩請根據您的狀況據實填寫問卷，問卷不具名，僅供作為本局規劃參考使用，您可安心填寫。謝謝您的合作，在此祝您平安健康。

臺北市政府社會局 敬上

填表日期： 年 月 日

一、基本資料

性別：□男 □女

是否為據點志工？ □是 □否

年齡： □60歲以下 □60-64歲 □65-69歲 □70-74歲 □75-79歲
□80-84歲 □85-89歲 □90-94歲 □95歲以上

婚姻狀況： □未婚 □已婚 □離婚 □分居 □喪偶 □其他＿＿＿

教育程度： □不識字 □識字但未就學 □國小 □國中 □高中(職)
□大專 □研究所以上

常用語言： □國語 □台語 □客家語 □其他＿＿＿

宗教信仰： □天主教 □基督教 □佛教 □道教 □其他 □無

由住處前往據點的方式及時間：
□步行10分鐘內 □步行10~20分鐘 □步行20分鐘以上
□大眾運輸10分鐘內 □大眾運輸10~20分鐘 □大眾運輸20分鐘以上
□自用交通工具 □家人接送

自覺健康狀況： □身心完全健康，無需他人照顧
□身心不健康，但也無需他人照顧
□身心不健康，且需他人部份照顧
□身心非常不健康，且需他人大部分照顧

二、活動參與情形

您平均一週有幾天會來這裡？
□1天 □2~3天 □3~4天 □5天以上

您曾來這裡進行過那些類別的活動？(可複選)
□課程 □講座 □測量血壓 □閱報、下棋等休閒活動 □共餐
□社團活動 □喝茶聊天 □其他

這些活動中，您最常參與的是哪一項？
□課程 □講座 □測量血壓 □閱報、下棋等休閒活動 □共餐
□社團活動 □喝茶聊天 □其他

您曾經在這裡參加過哪類課程？請由下表中選取(可複選)。
□未曾參加課程
□歌唱類，如：國台語歌唱班、日文歌唱班、英文歌教唱等
□文史類，如：古文詩詞、易經風水、文物典籍賞析、趣味文學等。
□語文類，如：英語、日語、客語、粵語、台語、國語等。
□技藝類，如：園藝、手工藝、烹飪、繪畫、樂器、書法、相聲、手語等。
□運動類，如：舞蹈、瑜珈、國術等。
□保健養生類，如：中、西醫療保健、經絡養生、氣功等。
□旅遊休閒類，如：古蹟導覽、登山健行、生態賞鳥等。
□科技生活類，如：電腦教學、科學與生活、攝影等。
□其他，請說明

您希望單位可再多提供哪類課程？請依您興趣至多選擇3項。
□歌唱類，如：國台語歌唱班、日文歌唱班、英文歌教唱等
□文史類，如：古文詩詞、易經風水、文物典籍賞析、趣味文學等。
□語文類，如：英語、日語、客語、粵語、台語、國語等。
□技藝類，如：園藝、手工藝、烹飪、繪畫、樂器、書法、相聲、手語等。
□運動類，如：舞蹈、瑜珈、國術等。
□保健養生類，如：中、西醫療保健、經絡養生、氣功等。
□旅遊休閒類，如：古蹟導覽、登山健行、生態賞鳥等。
□科技生活類，如：電腦教學、科學與生活、攝影等。
□其他，請說明

三、活動據點滿意度

以下皆為單選題，每題僅限勾選一個答案 請勿重複勾選	非常同意	同意	沒意見	不同意	非常不同意
我覺得據點的場地規劃相當良好。
我覺得據點的環境整潔良好。
我覺得工作人員的服務態度相當良好。
我覺得據點志工人員相當稱職。
我覺得據點活動內容的安排頗為適當。
我覺得據點的活動時間、時段規劃適當。
整體而言，我對據點活動相當滿意。
若上述問題有回答「非常不同意」者，請告訴我們原因或建議：

四、社會功能評估表

以下皆為單選題，每題僅限勾選一個答案 請勿重複勾選	非常同意	同意	沒意見	不同意	非常不同意
我覺得參加據點活動後，比較願意出門從事一般日常活動。
我覺得參加據點活動後，讓我精神情緒比較好。
我覺得參加據點活動後，讓我覺得比較受到尊重。
我覺得參與據點活動後，使我與家人關係更和諧。
我覺得參與據點活動後，使我有較佳的人際關係。
我覺得參加據點活動後，我比較會考慮服務他人。
我覺得參加據點活動後，感受到社區有人關心我。

五、課程滿意度

課程名稱：

以下皆為單選題，每題僅限勾選一個答案 請勿重複勾選	非常同意	同意	沒意見	不同意	非常不同意
整體而言，我覺得課程內容符合我對課程的期待。
整體而言，我覺得課程內容規劃及進度很有系統。
整體而言，我覺得教學內容能讓我感到有收穫。
整體而言，我覺得老師的授課方式是令人滿意的。
整體而言，我覺得老師授課的專業是充足的。
整體而言，我對本課程感到滿意。
我以後願意繼續選修本課程。
我會推薦本課程給其他朋友。
若上述問題有回答「非常不同意」者，請告訴我們原因或建議：

◎歡迎留下任何對於課程的其他建議：

本問卷到此結束，非常感謝您的作答！