附件一 附件一 104臺北市遭遇意外或重大生活變故之本市原住民住宿 附件一 申請書

一	申 請 人	性別	□男 □女

身分證字號	出生年月日

通 訊 地 址

聯 絡 電 話	（H）	（O）	（手機）
二	檢具資料： □戶口名簿影本 □檢具可足以證明相關資料
四	住 宿 期 間	年 月 日至 年 月 日，共 夜
五	住宿事由
住宿人名單
姓名	身分證字號	出生年月日	性別	族別
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原民會 審查結果	□本案符合臨時住宿實施計劃規定。本市原住民因在本市遭遇意外災害、重大生活變 故、緊急庇護及收容或遭法院強制搬遷者等原因，短時間內無法尋覓適當處所者。故， 短時間內無法尋覓適當處所者。擬准予住宿ˍˍˍ日，自ˍ年ˍ月ˍ日至ˍ年ˍ月ˍ 日。 □本案因 ，不符規定，擬不予住宿。

承辦人核章	業務主管核章	機關首長核章

申請日期： 年 月 日

備註：一、本會僅提供住宿費用補助，若因個人所需使用旅館內其他服務，本會概不負擔。 延期或取消，請於住宿前3天辦妥更改，以維護自行之權益。 每日計算以當日下午3時起至次日中午12時止。