附件二-4-41 104臺北市政府原住民族事務委員會外縣市原住民臨時住宿申請表

申請日期： 年 月 日

一	申 請 人	性別	□男 □女

身分證字號	出生年月日

通 訊 地 址

聯 絡 電 話	（H）	（O）	（手機）
二	團體（機關）名稱

通 訊 地 址

聯 絡 電 話	（0）
三	住 宿 人 數	男 人	女 人	共 人
四	住 宿 期 間	年 月 日至 年 月 日，共 夜
五	住 宿 事 由
六	檢附住宿應備文件	□ 函文(原住民個人申請免附)。 □ 外縣市原住民個人申請，應檢附可資證明之事由文件。 □ 外縣市原住民團體申請，應檢附申請團體之立案證明、所參加本 市原住民活動之相關資料或計畫書及其參與該活動之受理證明。 □ 住宿代表人之切結書。 □ 住宿代表人之戶口名簿影本。
住宿人名單
姓名	身分證字號	出生年月日	性別	族別
1
2
3
4
原民會 審查結果	本案符合臨時住宿實施計劃規定： 個人前來本市(1)參加各級學校就學招考及實習(2)參加公私部門就職招考(3)辦理喪葬事宜(4)重大傷病醫療就診等而無法覓得適當住所之外縣市原住民。 團體或個人前來本市參與本府或本市原住民社團所舉辦之活動，且其內容為促進原住民之教育、歷史、文化、藝術、體育、社會福利等發展之機關、團體，惟已獲同性質補助者，不予提供住宿（一般之自強活動、旅遊一律排除）。團體申請者，除參與本府活動外每一活動總核准住宿人數上限20人，依報名先後安排，超過部份請自理。 擬准予住宿ˍˍ人，自ˍ年ˍ月ˍ日至ˍ年ˍ月ˍ日。 □本案因 ，不符規定，擬不予住宿。

承辦人核章	業務主管核章	機關首長核章

備註： 1.本會僅提供住宿費用補助，若因個人所需使用旅館內其他服務，本會概不負擔。 2.延期或取消，請於住宿前3天辦妥更改，以維護自行之權益。 3.每日計算以當日下午3時起至次日中午12時止。