附件三 切 結 書

茲向臺北市政府原住民族事務委員會申請使用中國青年救國團劍潭海外青年活動中心作為外縣市原住民臨時住宿場所，住宿人數計 名（最多20人），住宿日期自104年 月 日至 月 日，共計 天，願據實切結住宿所有人均設籍外縣市並具有原住民身份，並願遵守一切規定事項，如有虛偽欺矇等情事，願取消日後申請住宿之資格，特立此切結書為憑。

此致

臺北市政府原住民族事務委員會

團體/申請人名稱：

立切結書人： （簽章）

身分證字號：

通訊住址：

聯絡電話：

中華民國104年 月 日