附件一(1)

臺北市 區 國民小學班級校外教學實施計畫表 (參考範例，各校請依需求自行調整)

時 間	年 月 日 星期：	地 點
參加對象	年 班	學生人數	人
行 程	預計出發時間： 時 分 預計返校時間： 時 分 是否導覽解說：( )有；預定 時 分開始共 分 ( )否 ( )請發公文（請於十天前提出，並註明單位） 其他特殊事項：

聯繫事項	參觀地點機關名稱： 聯絡人： 電話： 地址：

交通工具	( )租車 ※請取租車合約 公司名稱： 聯絡電話： ( )公車 路線： ( )捷運 路線： ( )家長開車 ( )步行 ( )其他：

領隊老師	(行動電話)	協助家長	(行動電話)
活動內容

營養午餐	退營養午餐 份 (請於三天前知會總務處)	總務處核章

申請日期： 年 月 日

申請人 教務處 訓導處 人事室 校長

附件一(2)

臺北市 區 國民小學 學年度 學期校外教學計畫

(參考範例，各校請依需求自行調整)

時 間	年 月 日 (星期 ) 自 時至 時	指 導 教 師	級任教師： 隨行教師：

年級人數	學年： 年級 班數：共 班 預估人數： 人 協助家長人數： 人

工作分配	領隊： (行動電話： ) 教務： 出納： 訓導： 衛生： 會計： 庶務：

預 定 行 程	出 發 返 校	交 通 工 具	租車公司： 聯絡電話： 車 輛 數： 輛 每車容量： 人	經 費 預 估	單輛車資： 元 車 資：共 元 保 險：共 元 門 票：共 元 行 政 費： 元 雜 支： 元 合 計： 元 每人繳交： 元

教 學 準 備 事 項	教 學 實 施 概 要

營養午餐	退營養午餐 份	總務處核章

申請日期： 年 月 日

申請人 教務處 訓導處 人事室 校長