附件3

臺北市104年度老人安養暨長期照顧機構評鑑申覆表

申覆類別	□ 評鑑結果申覆 □ 評鑑過程申覆
機構名稱
地址	□□□ 縣(市) 鄉鎮區(市) 村(里) 路(街) 段 巷 弄 號 樓
聯絡電話	日：（ ）	夜：（ ）	行動電話：
申覆理由：
負責人簽名	104年 月 日

【注意事項】

1.申覆時間：自評鑑結果通知送達之次日起14日內，以郵戳為憑，逾期不予受理。

2.申覆理由：請務必詳細填寫申覆理由，述明內容應具體完整，申覆以一次為限。

3.親自簽名：申覆機構負責人務必親自填寫本表格並簽名。