附表一 臺北市工程專家諮詢服務團-實地勘查諮詢申請表

主旨/ 工程名稱
預算金額 (無則免)
申請人/ 申請機關
申請方式	□電話：1999分機1490或1056 □面洽 □傳真：02-27239354 □電子郵件：bi-terzaghi@mail.taipei.gov.tw	申請日 期與時間	104年 月 日 時 分
聯絡人	電子信箱
聯絡電話	傳真電話
諮詢問題 （請申請人/申請機關填寫）
□申請人/申請機關指定 □土木□結構□電機□環工 □地質□水保□水利□大地 技師公會協處。 (以上請申請人/申請機關填寫)
□本案擬指派 □土木□結構□電機□環工 □地質□水保□水利□大地 技師公會協處。 □本案擬指派採購專業人員 協處。 □本案已建議申請人/申請機關逕向 詢問。 □本案擬逕以電話通知申請人/申請機關，不再另行回復。 承辦單位 核稿 決行
傳真公會日期 年 月 日，公會回復選派技師姓名