附件1：臺北市建築物參與都市更新申請先行拆除 申請表

【拆除物地址】 所屬行政區： 地號：臺北市OO區OO段O小段OOO地號OO筆土地（請以申請範圍最小地號為案名） 地址：臺北市OOO 路／街OO巷OO弄OOO號OO筆（請以申請範圍最小門牌註記）
申請人姓名	地址
身分證字號	電話
申請範圍面積	m²	拆除總面積	m²
劃定更新地區/單元之公告或核准函	本案業於oo年oo月oo日____________________號函 公告/核准劃定「臺北市oo區oo段oo小段oo地號oo筆 土地」為更新地區/單元
拆除執照號碼	_____拆字第____________號 或主管建築機關____建字第____________號函
專案技師簽章	（無涉及者免填）

※ 本人已充分了解申請案內容，並同意若涉及違建戶安置事宜，將自行妥適處理。

此致

臺北市政府

申請人： （簽名及蓋章）

中華民國 年 月 日