附件2-2(違章建築物填寫) 為辦理建築物參與都市更新先行拆除作業

切結書

茲有○○○等○人所有台北市○○路○○段○○巷○○弄○○號○至○樓建築物（坐落於○○段○○小段○○○地號），並無產權登記，但確屬○○○等○人所有，且無抵押權（亦無水電單或稅籍資料證明）等他項權利設定或假處分、假扣押等事項，○○○等○人同意拆除重建，爾後若有產權糾紛或損及他人權益之事情發生，願負一切法律責任與貴府無涉，特立此切結書為憑。

此致

臺北市政府

蓋章 建築物所有權人：○○○

身分證字號：○○○

視個案情形，得由申請人配合調整切結書內容 中華民國○○○年○○月○○○日