附件2-3（合法建築物填寫） 為辦理建築物參與都市更新申請先行拆除作業

切結書

【地址】臺北市○○區○○○路／街 ○○段○○巷○○弄○○號○○至○○樓

【地號】○○段○○小段○○地號

【建號】○○段○○小段○○建號

茲切結所檢附之書件內容屬實且無遺漏記載，並已知悉相關更新權益，若有登載內容不實或缺漏，同意由 貴府撤銷原授予之行政處分，不得異議，並不得要求任何賠償或補償，另建築物拆除工程應依建築法等相關規定自行辦理，且申請人取得本證明書者，視為拋棄拆除費用及拆遷補償費之請求權。

本人確實知悉「建築物先行拆除證明書」僅供本人使用，不得移轉及繼承，特立此切結書為憑。

此致

臺北市政府

簽章 申請人：○○○

身分證字號：

中華民國○○○年○○月○○○日