臺北市參與都市更新申請「建築物先行拆除證明書」	中華民國○年○月○日 府都新字第○○○○號
申請臺北市○○區○○段○小段○○地號等○筆土地
申請人	○○○	住址
身分證字號 或統一編號

申請範圍土地面積	○○○○平方公尺	拆除總面積	○○○○平方公尺
申請範圍土地清冊
地號	所有權人/管理機關	面積（平方公尺）	備註
申請範圍建物清冊
合法建物	棟別	門牌號碼	建號	所有權人/管理機關	面積(平方公尺)	備註

1

2

3
占有他人土地之舊違章建築物	為77年8月1日以前存在之建築物
既存違章建築物	為77年8月1日至83年12月31日以前存在之建築物
申請範圍建築物棟數	棟
註：1、本案係依「臺北市建築物參與都市更新申請先行拆除作業要點」辦理。 2、違章建築物僅證明拆除之樓地板面積，申請人除本證明書外，應自行保存臺北市都市更新自治條例第十九條第二款 第六目(△F6)規定所需之證明文件，以供申請容積獎勵審議之依據。
中華民國○年○月○日