附表二 經鑑定「須拆除重建」高氯離子混凝土建築物簽證安全判定書

本安全判定標的物係臺北市 區 路(街) 段 巷 弄 號 樓之 建築物，前經臺北市政府列管為須拆除重建之高氯離子混凝土建築物，經本人現勘並參考原建築物鑑定報告書評估結果：

□無明顯高氯離子混凝土建築物結構損壞現象；

□雖有局部損壞現象惟已設置適當安全防護措施；

□其他：

認定該戶在正常使用下無即刻性危險，研判尚可繼續使用 個月。

（即自 年 月 日至 年 月 日止）。

備註：延長使用期限以1年為限，展期如擬延長應再重新簽證判定。

此致

臺北市政府都市發展局

技師(建築師)： （簽名蓋執業圖記）

連絡地址：

電 話：

所屬公會審核技師(建築師)符合簽證資格：

中華民國 年 月 日