附表1

臺北市政府社會局104年度補助辦理失能老人營養餐飲服務計畫

申請表

一、申請單位基本資料
單位名稱
計畫名稱
單位負責人姓名	方案聯絡資訊	職稱： 姓名： 電話： 電子郵件：
統一編號	單位立案 日期文號	立案日期： 立案文號：
單位聯絡電話	傳真號碼
單位地址
二、專案類別 （請填寫意願別）	□全區型服務 □社區型服務 (請於空格內填寫1、2)
三、計畫內容
內容概要	1.餐食來源： □結合醫院(單位名稱： ，評鑑等第： ) □結合老人福利機構(單位名稱： ，評鑑等第： ) □結合自助餐飲公司/店家(單位名稱： ，評鑑等第： ) □自設廚房 2.送餐時段：□週一至週五 □午餐 □晚餐 □週六 □ 週日 □午餐 □晚餐 3.送餐路線：□週一至週五 □午餐 線，□晚餐 線 □週六 □午餐 線，□晚餐 線 □週日 □午餐 線，□晚餐 線 4. 個志工(志工名:) 5.其他(如: 一般戶失能老人之收費標準)
辦理時間
服務範圍	□全區型：臺北市 區( 個里) □社區型：臺北市 區( 個里： )(請標註里別)
103年度12月 執行效益	1.低收入戶失能老人 人， 人次 2.中低收入失能老人 人， 人次 3.一般戶失能老人 人， 人次 計 人， 人次
預估服務 人數及人次	1.低收入戶失能老人 人， 人次 2.中低收入失能老人 人， 人次 3.一般戶失能老人 人， 人次 計 人， 人次
四、預期效益
五、經費運用情形 (單位：新臺幣)
計畫總經費	元
擬申請政府補助經費	元
自籌	單位本身經費	元

其他單位 贊助或捐款	元
單位圖記	負責人簽章