附表2：

(申請單位名稱)

臺北市政府社會局104年度補助辦理失能老人營養餐飲服務方案

計畫書

計畫名稱：

計畫目的：

辦理單位：（含主辦單位、協辦單位及餐飲製作單位等）

辦理期程：

103年度服務成果：（含餐費補助個案人數、自費補助個案人數、志工人數、經費支用情形、服務範圍、、、等）

104年度服務對象、個案來源、人數：

104年度收費標準：

失能低收入長者：每餐 元

失能中低收入長者：每餐 元

失能一般戶長者或其他：每餐 元

服務範圍：

服務流程：（請註明從接案到開始服務所需天數）

經費編列：

預期效益與影響：（請依實際狀況嚴謹評估）

104年度成效評估方式及指標

（請詳述或檢附方案執行成效自評指標及評估方式）：

註：除上述必填內容外，申請單位可另增加計畫內容。