臺北市送餐服務個案營養狀況追蹤表

送餐單位： 填表日期： 年 月 日

一、基本資料：

1.接受送餐長者姓名： ； 性別：□男 □女 ；

身分證統一編號：

2.接受送餐時間：□未滿1年 □1年~2年 □2年~3年 □3年以上

3.請問您近2年（100及101年）或今年（102年），是否有接受老人健康檢查？□無 □有（可複選）：□100年 □101年 □102年

二、迷你營養評估表：

變項	記分方式	分數
營養篩檢
過去三個月之中，是否因食慾不佳、消化問題、咀嚼或吞嚥困難以致進食量越來越少？	□0分＝嚴重食慾不佳 □1分＝中度食慾不佳 □2分＝食慾無變化
近三個月體重變化	□0分＝體重減輕＞3公斤 □1分＝不知道 □2分＝體重減輕 1~3公斤 □3分＝體重無改變/體重變重
行動力	□0分＝臥床或輪椅 □1分＝可以下床活動或離開輪椅但無法自由走動 □2分＝可以自由走動
過去三個月曾有精神性壓力或急性疾病發作	□0分＝是 □2分＝否
神經精神問題	□0分＝嚴重癡呆或抑鬱 □1分＝輕度癡呆 □2分＝無精神問題
身體質量指數(BMI) 體重kg/身高㎡	□0分＝BMI19 □1分＝19≦BMI＜21 □2分＝21≦BMI＜23 □3分＝BMI≧23
篩檢分數小計（小計滿分14分）	□大於或等於12分表示正常 □小於或等於11分可能營養不良
一般評估
7.可以獨立生活（非住護理之家或醫院）	□0分＝否 □1分＝是
8.每天需服用三種以上的處方藥物	□0分＝是 □1分＝否
9.褥瘡或皮膚潰瘍	□0分＝是 □1分＝否
10.一天中可以吃幾餐完整餐食	□0分＝1餐 □1分＝2餐 □2分＝3餐
11.蛋白質攝取量 ◎每天至少攝取一份乳製品 (牛奶、乳酪、優酪乳） ◎每週攝取兩份以上的豆類或蛋類 ◎每天吃些肉、魚、雞鴨類	□0.0分＝0或1個是 □0.5分＝2個是 □1.0分＝3個是
12.每天至少攝取二份或二份以上的蔬菜或水果	□0分＝否 □1分＝是
13.每天攝取多少液體（包括開水、果汁、咖啡、茶、牛奶） （一杯＝240cc）	□0.0分＝少於三杯 □0.5分＝3~5杯 □1.0分＝大於5杯
14.進食的形式	□0分＝無人協助則無法進食 □1分＝可以自己進食但較吃力 □2分＝可以自己進食
15.自己覺得營養方面有沒有問題？	□0分＝覺得自己營養非常不好 □1分＝不太清楚或營養不太好 □2分＝覺得自己沒有營養問題
16.與其他同年齡的人比較，自己認為自己的健康狀況如何？	□0.0分＝不如同年齡的人 □0.5分＝不知道 □1.0分＝和同年齡的人差不多 □2.0分＝比同年齡的人好
17.臂中圍MAC （公分）	□0.0分＝MAC＜21 □0.5分＝MAC21~21.9 □1.0分＝MAC≧22
18.小腿圍C.C.（公分）	□0分＝C.C.＜31 □1分＝C.C.≧31
一般評估小計	小計滿分16分
總 計	MNA合計分數滿分30分。 營養不良指標分數： 營養良好（MAN＞＝24） 潛在性營養不良 （17＝＜MAN＜23.5） 營養不良（MAN＜17）