附表1

104年度臺北市政府社會局補助辦理「獨居與失能長者服務計畫」單位：元

一、申請單位基本資料
單位名稱
計畫名稱
機構負責人 職稱及姓名	職稱： 姓名：	方案聯絡人 職稱及姓名	職稱： 姓名：
機構統一編號	立案機關 日期文號	立案日期： 立案文號：
機構聯絡電話	機構傳真號碼
業務連絡e-mail
機構地址
二、專案類別 （請勾選）	政策性補助：□1.獨居暨失能長者關懷服務 □2.獨居長者陪伴方案 □3.社區失能老人外展服務 □4.預防走失手鍊及辨識與友善失智老人教育宣導服務 一般性補助：□5.失能(失智)老人權益及敬老宣導 □6.志工及家庭照顧者教育訓練
三、計畫內容
內容概要 （需註明擬結合之公私部門資源）
辦理時間
實施地點
參加對象
預估人數及人次
四、預期效益
五、經費運用社會資源情形
計畫總經費	元
政府補助經費	元
機構自籌	機構本身 經費	元

其他單位 贊助或捐款	元
團體圖記	負責人簽章