附表2：

(機構/團體名稱)

104年度臺北市政府社會局補助辦理「獨居與失能長者服務計畫」

計畫書

一、計畫名稱：

二、計畫目的：

三、辦理單位：（含主辦單位、協辦單位等）

四、辦理期程：

五、103年度服務成果：

五、104年服務對象、個案來源、人數、收費情形：

六、104年實施地點及服務區域：

七、104年方案內容及執行方式（如辦理日期、每場主題、講師、進行方式活動、課程大綱、收費標準…等）：

八、104年預期效益與影響

（請詳實評估，實施成果若未達預期人數80％，將依比例酌減補助款）：

九、104年成效評估方式及指標

（請詳述或檢附方案執行成效自評指標及評估方式）：

註：本計畫書僅為參考，申請單位可依所提計畫性質、特性自行擬定，惟內容應包含目

的、時間（期程）、地點、服務對象、數量、執行方式、效益、收費標準等項。