申請文件一

ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ函

請填機構全銜

地 址：
聯絡人：
電 話：
傳 真：

受 文 者：臺北市政府社會局

發文日期：中華民國一百零四年 月 日

發文字號：

附件：

主旨：為申請貴局一百零四年度補助幼托機構及民間團體辦理育兒友善園一案，請鑒核。

說明：檢附申請表、申請計畫書、附件等文件。

正本：	臺北市政府社會局
副本：
蓋圖記

負 責 人、所長或主任： （簽章）

臺北市政府社會局一百零四年度補助幼托機構及民間團體

申請文件二 辦理育兒友善園實施計畫申請表

一、基本資料

申請單位名稱	立案日期文號	立案文號： 立案日期： 統一編號：
機構負責人及職稱	承辦人及職稱
申請單位地址
聯絡電話	傳真
申請計畫名稱
辦理場地地址
計畫總經費	元	申請補助金額	元
使使用坪數(若建築平面圖為平方公尺計算，請自行計算為坪數，長(公尺)x寬(公尺)x零點三零二五=坪數)

二、申請資格：請勾選

項目	內容	是否合格
申請單位資格	1.組織之合法性及屬性： 章程或業務項目與兒童福利或社會福利相關之非屬營利事業法人或團體。 設有與兒童福利或社會福利相關科、系、所之學校。 其他，請註明： 未立案團體	是 □ 否

2.是否配置幼兒教育、社會福利相關人員及其員額 學歷證明 相關證照	是 員額： 人 □ 否
組織及財務	1.行政組織是否健全：是否定期召開董事會議、人事編制及穩定程度	是 □ 否

2.財務狀況是否正常	□ 是 □ 否
辦理托育及社會福利服務相關經驗	1.以往曾有辦理托育及社會福利服務之經驗 2.以往曾有與本局配合辦理托育及社會福利相關業務	是 說明: □ 否
審查結果 （社會局填寫）	□ 資格符合 □ 資格不符 □ 需補件，請註明：

初審審查意見：

申請文件三

(辦理單位)

申請計畫書

填寫日期：民國 年 月 日

計畫名稱：

目的：

日期（期程）：

地點：

辦理方式：

開放時段：

服務目標與預期效益：(請註明社區參與狀況)

總計預計服務人數：

每月服務人次：開放○對親子*開放天數*○週，共計○人次

預計服務○月*每月服務人次=總服務○人次

經費概算表（含申請補助金額與自籌金額）：（參閱附表）

經費概算表：

（單位：新台幣/元）

項 目	單 位	數 量	單 價	預算數	自籌 金額	申請 補助金額	用途 說明
計畫總金額	申請補助 總金額	自籌總金額

負責人： 會 計： 出 納： 填表人：

（簽名蓋章） （簽名蓋章） （簽名蓋章） （簽名蓋章）