核銷文件一

ˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍˍ函

請填機構全銜

地 址：
聯絡人：
電 話：
傳 真：

受 文 者：臺北市政府社會局

發文日期：中華民國一百零四年 月 日

發文字號：

附件：

主旨：檢送一百零四年度補助幼托機構及民間團體辦理育兒友善園核銷一案，請鑒核。

說明：檢附活動評估報告、領據、經費支出分攤表、經費支出明細表、附件等文件。

正本：	臺北市政府社會局
副本：
蓋圖記

核銷文件二

領 據

茲領訖臺北市政府社會局一百零四年度「補助幼托機構及民間團體辦理育兒友善園實施計畫」補助款，金額共計

新臺幣 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整。

此致

臺北市政府社會局

具領單位（全銜）： （加蓋單位印信）

單位統一編號（稅籍）：

詳細地址： 縣（市） 區（鄉、鎮、市） 里（村）

鄰 路 段 巷 弄 號 樓

負責人： （簽章）

會 計： （簽章）

聯絡電話：

入帳行庫： 行庫代號：

帳號：

戶名：

. . . . . . . . . . .補助款入帳行庫存摺封面影本浮貼處. . . . . . . . . .

中華民國 一百零四 年 月 日

核銷文件三

切 結 書

為本機構一百零四年○○月○○日至○○月○○日辦理「○○○○○○○」，○○○○○（請填寫相關講師，如：講座主講人、團體帶領者、社團班隊講師、臨時托育保母或所內教保人員加班費等）之個人所得扣繳憑單，將於年度結束後統一開立並寄發，特此切結。

切結單位： （用印）

負 責 人： （用印）

主辦會計： （用印）

承 辦 人： （用印）

中 華 民 國 一百零四 年 月 日

核銷文件四

臺北市政府社會局一百零四年度補助幼托機構及民間團體

辦理育兒友善園實施計畫

方案經費支出分攤表

（單位：新台幣/元）

計畫執行總經費	共計新台幣 萬 仟 佰 拾 元整
項 目	計畫執行金額	自籌金額	補助金額
合 計

負責人： 會 計： 出 納： 填表人：

（簽名蓋章） （簽名蓋章） （簽名蓋章） （簽名蓋章）

臺北市政府社會局一百零四年度補助私立幼托機構及民間團體

辦理育兒友善園實施計畫

經費支出明細表

受補助單位：

會計年度：一百零四 補助計畫項目： 補助計畫編號：

支出日期	摘要	原始憑證編號	金 額（新臺幣）
年	月	日

萬	千	百	十	元
合計

【填表說明：請依原始憑證編號順序填列】

負責人： 會計： 出納： 填表人：

請填機構全銜

粘 貼 憑 證 用 紙

憑證編號	預算科目	金額	用途說明

十萬	萬	千	百	十	元

憑證金額	請填寫講師鐘點費、教材費、場地佈置費、雜支等

社會局補助金額

經辦人	會計	負責人
憑證共 張

-------------憑-----------證-----------粘-----------貼-----------處-------------

請黏貼收據或統一發票收執聯「正本」(三聯式發票請將收執聯與扣抵聯一併檢附)，務請自行影印一份留存，俾利申報當年度所得稅之用。 請將發票上緣緊靠虛線下方開始黏貼。 印章：一半蓋在「黏貼憑證用紙」上，另一半蓋在發票上。 若所送發票金額超過核定之補助金額，請於憑證備註自籌款額。 黏貼前請先依填寫順序排序（先→後：上→下）。 所有憑證請黏貼於同一張黏貼憑證用紙，並請以螢光筆於各發票上之總金額處劃記，以利核對。

（請填寫機構名稱）

一百零四年度補助幼托機構及民間團體辦理育兒友善園實施計畫評估報告 『 』評估報告

課程或活動辦理時間：	民國一百零四年 月 日， 上/下午 ： 至 ：
課程或活動辦理地點：
課程或活動流程：	： 至 ： ～（請填寫流程內容） ： 至 ： ～（請填寫流程內容） ： 至 ： ～（請填寫流程內容） ： 至 ： ～（請填寫流程內容） ： 至 ： 活動/課程結束
講師：	（如無免填）
參加人數/托育人數：	共計服務 A+B+C+D 人次 服務人次： A+B+C+D 人次 (男性共計 A+B 人次； 兒童男性 A 人次， 男性家長或其他照顧者 B 人次 (女性共計 C+D 人次； 兒童女性 C 人次； 女性家長或其他照顧者 D 人次) 陪同家長或其他照顧者統計共 E+F=(B+D) 人次 父母 E 人次；其他照顧者 F 人次
服務目標：
課程或活動辦理情形：
服務效益： 【服務成效可計算服務人次或社區親子的回饋反應】
備註：

請填機構全銜

申請一百零四年補助辦理育兒友善園黏貼照片用紙

請黏貼辦理活動之課程照片並加註說明，黏貼照片請勿重疊，黏貼前請先依填寫順序排序。

如不敷使用請自行加印

核銷參用格式-鐘點費領據

(請填寫機構名稱)

領 據

日期：一百零四年 月 日

科目	□社團班隊講師鐘點費(□內聘三百五十元/時；□外聘七百元/時) □講座講師鐘點費 (□內聘八百元/時；□外聘一千六百元/時) □志工餐點及交通補助(每人每班次連續服務三小時以上補助一百一十元元) 活動名稱： 活動日期：一百零四年 月 日 ，共○場次 (鐘點費可數次活動一併請領，活動日期請填寫確實並於核銷時檢附每場次活動親子簽到表) —核銷時請刪除該列文字 時間： 總計：○場次*○小時*○單價
給付金額 (大寫)	新台幣 萬 仟 佰 拾 元整
領款人 (簽章)	身分證字號
戶籍地址
通訊地址
連絡電話

核銷參用格式-行政人員薪資領據

(請填寫機構名稱)

領 據

日期：一百零四年 月 日

科目	□人事費(行政人員薪資以新臺幣三萬六千元計，未足月薪資計算為當月薪資除以三十天，並乘以實際上班天數，依其比例計算。) 日期：一百零四年 月 時間：
給付金額 (大寫)	新台幣 萬 仟 佰 拾 元整
領款人 (簽章)	身分證字號
戶籍地址
通訊地址
連絡電話

核銷參用格式-臨時酬勞及鐘點費領據

(請填寫機構名稱)

領 據

日期：一百零四年 月 日

科目	□臨時酬勞及鐘點費(一百六十九元/時，視活動需要核實編列及支付) 活動名稱： 活動日期：一百零四年 月 日 時間： ，共計○小時 (臨時酬勞及鐘點費可數次一併請領，每次活動日期及時間請填寫確實) —核銷時請刪除該列文字 總計：共計○小時*一百六十九元=○元
給付金額 (大寫)	新台幣 萬 仟 佰 拾 元整
領款人 (簽章)	身分證字號
戶籍地址
通訊地址
連絡電話

核銷參用格式-志工餐點及交通補助請領清冊

(請填寫機構名稱)

一百零四年度「○○○○○」志工餐點及交通補助請領清冊

姓名	身分證字號	服務日期及時間	次數	金額	戶籍地址	簽名
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
合計 金額

承辦人： 主辦會計： 機構負責人：

核銷參用格式-分攤表(同時申請其他局處補助時使用)

（請填寫機構名稱）

經費分攤表

合計新台幣 萬 仟 佰 拾 元整
分攤項目	金 額	分 攤 金 額	所 佔 比 例

補助單位： 臺北市政府社會局	申請單位：	補助單位： 臺北市政府社會局	申請單位：
元	元	%	%
元	元	%	%
合 計

負責人： 會計： 出納： 填表人：

（簽名蓋章） （簽名蓋章） （簽名蓋章） （簽名蓋章）

核銷參用格式-支出分攤表(一單據同時核銷兩個以上項目時使用)

(請填寫機構名稱)

支出分攤表

一百零四年育兒友善園核銷
發票	分攤項目	分攤金額	說 明

填表人（主辦會計）：

(請填寫機構名稱)

支出分攤表

一百零四年育兒友善園核銷
發票	分攤項目	分攤金額	說 明

填表人（主辦會計）：