臺北市政府環境保護局室內空氣品質巡查初測紀錄單
巡查時間	年 月 日 時 分
場所名稱	場所編號
場所地址	專責人員
場所電話	聯絡人員
場所類別	□大專院校 □圖書館 □醫療機構 □社會福利機構 □政府機關 □鐵路車站 □航空站 □大眾捷運 □展覽室 □商場 □其他

管制污染物種類	□CO2 □CO □HCHO □TVOC □PM10 □PM2.5 □O3 □細菌 □真菌
儀器廠牌	SIRIUS	型號	ST-501
巡 查 初 測 結 果
樓棟號/樓層數	/	管制室內空間樓地板面積
檢測 點數	檢測位置描述	開始 時間	結束 時間	CO2濃度(ppm)	備 註
室外
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
平均值	□小於或等於1000ppm □大於1000ppm
巡檢狀況概述：	巡檢點位置簡圖	受檢場所簽章

稽查人員簽名

註：管制區域二千平方公尺(含)以上，檢測10點；二千平方公尺以下，檢測5點。