臺北市各級學校校園性侵害、性騷擾或性霸凌事件輔導成效檢視表(甲表)

學校名稱： 填表日期： 年 月 日

校安通報序號	通報 日期	年 月 日
是否跨校	□否 □是(校名:________，序號________)

通報時 案件類型	□性騷擾 □性侵害 □性霸凌： □生-生 □師-生 □職員工-生 □其他（請說明）：
調查結果	□不成立 □性騷擾 □性侵害 □性霸凌 □其它：
事件發生地點	□校園內：_________(請敘明場所) □校園外：_________(請敘明場所) □網路/通訊軟體
行為樣態類別與簡述	□強制性交 □強制猥褻 □擁抱/親吻 □肢體碰觸 □襲胸 □碰觸生殖器 □裸露身體 □具性意涵之不雅動作 □言語騷擾 □偷窺/偷拍 □傳送或散播不雅文字/影像/圖片 □脫/掀翻衣褲裙 □不受歡迎的追求行為 □肢體霸凌:例如阿魯巴 □言語霸凌 □其它 簡述：
性別平等教育委員會建議之教育輔導重點
當事人事發時心理狀態	被害人事發時心理狀態：

行為人事發時心理狀態：
當事人是否懷孕	□否 □是，請詳列後續輔導措施：
輔 導 措 施 與 結 果（輔導開始日期： 年 月 日）
實施對象	實施輔導措施（可複選）	輔導結果
被害人 性別：□男□女 身分別： □教育人員__人 □學生__人，年齡： □滿18歲以上 □已滿16歲未滿18歲 □已滿14歲未滿16歲 □未滿14歲 □其他(請說明)：	□心理諮商輔導 1.完成 次，共計___時數。 2.輔導內容： 3.輔導人員身分：□心理師 □學校輔導老師□社工師 □身體照顧 □關懷支持 □課業輔導 □家庭輔導 □人際關係 □經濟協助 □法律諮詢 □社會資源轉介 □其他(請說明)：	1.簡述輔導完成後之心理狀態： 2.後續仍須注意之事項:
行為人 性別：□男□女 身分別： □教育人員__人 □學生__人，年齡： □滿18歲以上 □已滿16歲未滿18歲 □已滿14歲未滿16歲 □未滿14歲 □其他(請說明)：	□心理諮商輔導 1.完成 次，共計___時數。 2.輔導內容： 3.輔導人員身分：□心理師 □學校輔導老師□社工師 □校園性侵害或性騷擾行為人防治教育＿小時。 課程內容(必填)： □團體輔導（請說明）： □其他（請說明）	1.簡述輔導完成後之心理狀態： 2.該行為已達3個月以上未再發生： □是 □否 3.心理治療或醫療矯正評估： □需要 □不需要 4.後續仍須注意之事項:
學校	（簡要說明藉由事件提升性別平等教育、改善環境之措施）	後續仍須注意之事項:
輔導成效評估
學校自評	□解除列管並持續追蹤（學校性平會同意解除列管日期： 年 月 日） 解除列管條件： 1.提學校性別平等教育委員會備查。 2.相關輔導措施均已實施完成。 3.行為人已有達3個月以上未再發生相同行為問題。 □列管並持續輔導(本案暫不提送教育局審查，俟獲同意解除列管再提送)

填表人： 單位主管： 校長：

教育局業務科初評	□建議解除列管並持續追蹤 □列管並持續輔導 審查人員（請核章）：
臺北市性別平等教育委員會審查小組 複評	□解除列管並持續追蹤 □列管並持續輔導 建議： 審查委員（請簽名）：
臺北市性別平等教育委員會大會備查	□同意備查 □列管並持續輔導(請於下季再次提報)

臺北市各級學校校園性侵害、性騷擾或性霸凌事件輔導成效檢視表(乙表)

學校名稱： 填表日期： 年 月 日

校安通報序號	甲方(□自校 □他校)：_________ 乙方(□自校 □他校)：_________	通報日期	年 月 日
案件類型	生-生未違反當事雙方學生意願之性行為
事件發生地點	□校園內：_________(請敘明場所) □校園外：_________(請敘明場所)
性別平等教育委員會建議之教育輔導重點
當事人事發時心理狀態	當事人甲方事發時心理狀態：

當事人乙方事發時心理狀態：
當事人是否懷孕	□否 □是，請詳列後續輔導措施：
輔 導 措 施 與 結 果（輔導開始日期： 年 月 日）
實施對象	實施輔導措施（可複選）	輔導結果
當事人（甲方） 學生性別： □男 □女 學生年齡： □已滿16歲未滿18歲 □已滿14歲未滿16歲 □未滿14歲 備註：18歲以上對未滿16歲之案件，非適用刑法227-1條，屬性侵害案件，請填甲表。	□身體照顧 □關懷支持 □課業輔導 □家庭輔導 □人際關係 □經濟協助 □法律諮詢 □社會資源轉介 □心理諮商輔導 1.輔導人員身分：□心理師 □學校輔導老師□社工師 2.已完成次數 次。 3.輔導內容： □性教育及情感教育課程 □其他(請說明)：	1.簡述輔導完成後之心理狀態： 2.後續仍須注意之事項:
當事人（乙方） 學生性別： □男 □女 學生年齡： □已滿16歲未滿18歲 □已滿14歲未滿16歲 □未滿14歲 備註：18歲以上對未滿16歲之案件，非適用刑法227-1條屬性侵害案件，請填甲表。	□身體照顧 □關懷支持 □課業輔導 □家庭輔導 □人際關係 □經濟協助 □法律諮詢 □社會資源轉介 □心理諮商輔導 1.輔導人員身分：□心理師 □學校輔導老師□社工師 2.已完成次數 次。 3.輔導內容： □性教育及情感教育課程 □其他(請說明)：	1.簡述輔導完成後之心理狀態： 2.後續仍須注意之事項:
學校	（簡要說明藉由事件提升性別平等教育、改善環境之措施）	後續仍須注意之事項:
輔導成效評估
學校自評	□解除列管並持續追蹤（學校性平會同意解除列管日期： 年 月 日） 解除列管條件：1.提學校性別平等教育委員會備查。 2.相關輔導措施均已實施完成。 3.行為人已有達3個月以上未再發生相同行為問題。 □列管並持續輔導(本案暫不提送教育局審查，俟獲同意解除列管再提送)
填表人：	單位主管：	校長：
教育局業務科初評	□建議解除列管並持續追蹤 □列管並持續輔導 審查人員（請核章）：
臺北市性別平等教育委員會審查小組 複評	□解除列管並持續追蹤 □列管並持續輔導 建議： 審查委員（請簽名）：
臺北市性別平等教育委員會大會備查	□同意備查 □列管並持續輔導(請於下季再次提報)