附件3 「臺北扶老‧軟硬兼施」申請表

姓名	身分證 統一編號
出生日期	民國(前) 年 月 日	聯絡電話	住家：

手機：
戶籍地址	□□□-□□
通訊地址	□ 同戶籍地址

□ 不同戶籍地址	□□□-□□
居住情形	□ 獨居	□ 與家人同住( 人)	□ 與親戚同住( 人)

□ 與朋友同住( 人)	□ 其他
建築物 所有權	□ 自有	□ 部分持有	□ 違建／無權狀

□ 借用：○ 家人；○ 親戚；○ 寄居；○ 其他
受委託人
基本資料	姓名	與申請人關係

身分證 統一編號	電話
代申請委託(授權)書 委託人(申請人)： (簽章)茲已瞭解並將有關居家安全簡易修繕、居家無障礙環境改善、生活輔助器具等相關事宜委託(授權)受委託人： (簽章)代為【送件申請】、【填寫申請表及簽名蓋章】，如有糾紛，概由委託人與受委託人自行議處；如因虛報不實而查獲者，雙方並負相關法律責任。
身分別	□ 低收入戶	卡號：	□ 近貧之一般戶 (綜合所得稅率5%以下)

□ 中低收入戶	卡號：

□ 領有中低收入老人生活津貼

□ 領取非列冊低收入身心障礙者生活補助費

申請 補助方案 (擇一)	□ 協助中低收入老人修繕住屋補助

預備改善項目：(可複選)

○ 臥室改善工程	○ 浴室改善工程	○ 廚房改善工程

○ 室內樓梯及走道改善工程

○ 室內無障礙環境設施及設備(申請住屋為租賃者限申請本項補助)

○ 其他

□ 失能者生活輔助器具及居家無障礙環境改善補助 (有無失能評估核定函？ ○ 有；○ 沒有)

申請需求項目：(可複選)

○ 生活輔助器具：

○ 居家無障礙環境改善：

□ 臺北扶老‧軟硬兼施補助居家安全簡易修繕費用

預備改善項目：(可複選)

○ 臥室改善工程	○ 浴室改善工程	○ 廚房改善工程

○ 室內樓梯及走道改善工程

○ 其他關於室內居住安全、衛生無障礙環境設施及設備修繕
您如何得知本補助資訊：
□ 社福中心	□ 老服中心	□ 社會局網站
□ 長照中心	□ 醫療院所：	□ 其他：
申請人簽名或蓋章： （委託辦理者由受託人簽章）	申請日期： 年 月 日

《服務諮詢》

專線電話：(02)8230-1597

傳真電話：(02)2578-4609

電子信箱：eden5573@mail.eden.org.tw

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經社會局／伊甸基金會向本人告知上開事項，本人已清楚瞭解社會局／伊甸基金會蒐集、處理或運用本人個人資料之目的及用途。 本人簽名或蓋章： （委託辦理者由受託人簽章） 簽署日期：民國 年 月 日