附件3

臺北市長青學苑104度 季班承辦單位(社區大學、各級學校)審查表
申請單位	地址：
計畫執行期間
申請辦理班級名稱	講師	人數	上課時間	週數	收費情形	申請金額	自籌金額
簡章用課程內容概述(100字內)：
申請辦理班級名稱	講師	人數	上課時間	週數	收費情形	申請金額	自籌金額
簡章用課程內容概述(100字內)：
申請辦理班級名稱	講師	人數	上課時間	週數	收費情形	申請金額	自籌金額
簡章用課程內容概述(100字內)：

製表人：______________________ 負責人：______________________ 單位圖記：______________________