【附件1】臺北市家庭暴力暨性侵害防治中心104年度補助辦理

「家庭暴力及性侵害防治服務及支持發展方案」申請表

（申請時提出） 單位：元

一、申請單位基本資料
申請單位名稱	立案機關日期文號	負責人職稱及姓名	聯絡地址	承辦人姓名及電話
二、申請補助項目
補助項目 （請勾選一項）	一、一般性補助 □家庭暴力或性侵害防治宣導活動 □大專院校學生志願服務方案 □各級學校培植演出宣導短劇/相聲學生種子方案 □其他與家庭暴力或性侵害防治有關之活動與方案 二、政策性補助 □建構在地化社區防治/服務方案 □為配合本中心政策需要辦理之重要方案
三、計畫內容
計畫名稱	辦理方式及內容概要	活動時間	實施地點或範圍

參加對象	預期參與人數/人次	備註

四、經費運用情形
計畫總經費
申請單位自籌經費
申請本中心補助經費
衛生福利部補助經費
其他政府機關補助經費	補助機關名稱
其他單位補/贊助經費	補/贊助單位名稱
為發揮社會資源最大效益，本單位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（單位名稱）同意據實 填報上述經費運用情形，若後續再向其他機關/單位申請補助，必先行文知會臺北市家庭暴力暨性侵害防治中心。
團體圖記	負責人簽章